作为达川区慢性病共管试点单位，达川区三里坪街道社区卫生服务中心以公立医院改革与高质量发展示范项目为契机，创新构建“1+2+3”健康管理模式（即：一个核心体系、两项协同机制、三大支撑平台），推动中心健康服务从“被动治疗”向“主动管理”转变。试点工作开展以来，中心日均服务慢性病患者逾百人次，居民就诊时间缩短30%，重复检查率下降25%，初步实现“小病不出社区、急病快速转诊”目标。

以“防、治、管”一体化为核心，整合家庭医生工作站、健康小屋、全科门诊等资源，构建“诊前筛查—诊中诊疗—诊后追踪”全周期服务闭环。一是诊前精准筛查。由专科护士引导患者完成血压、血糖、身高体重等基础检测，数据实时录入电子健康档案系统，筛查效率提升30%，为后续诊疗提供科学依据。二是诊中个性诊疗。组建专科医师、全科医师、公卫医师、健康管理师“四师”团队，为高血压、糖尿病患者开具“医疗处方”“营养处方”“运动处方”，实现“一病多管、一人多策”。三是诊后动态追踪。家庭医生团队通过电话随访、上门回访等方式，对患者用药依从性及康复进展进行全程监测，并与达川区人民医院共建绿色转诊通道，确保急危重症患者转诊衔接率达100%。  

（一）中心完善落实红黄绿三色分级管理机制，根据患者病情风险“分级施策”。一是红色高风险患者管理。对合并严重并发症的患者，开通绿色转诊通道，优先协调区人民医院专家会诊及住院治疗，会诊覆盖率达100%。二是黄色中风险患者管理。由家庭医生团队定期随访，强化用药指导和生活方式干预，规范管理率提高10个百分点。三是绿色低风险患者管理。纳入社区健康档案系统，通过定期随访督促规范用药，血压血糖控制率提高15个百分点。  

（二）中心以慢性病管理为切入点，推动家庭医生“签而有约”。一是精准签约覆盖。优先引导高血压、糖尿病患者签约家庭医生服务，建立“一人一档”电子健康档案，实现诊疗、用药、随访数据全程可追溯。二是能力提质工程。依托区人民医院专家驻点带教、线上线下培训等方式，提升家庭医生团队“全科+专科”综合服务能力，中西医结合诊疗服务覆盖率达90%。  

（一）慢性病一体化门诊平台。一是功能集成优化。整合诊前检查区、全科诊室、健康管理室等区域，形成一站式服务链条。二是体质监测联动。联合区文体旅局开展国民体质监测项目（握力、肺活量等），为肥胖型糖尿病患者设计“运动+营养+医疗”综合干预方案，半年内并发症发生率下降18%。

（二）绿色转诊与资源下沉平台。一是专家资源下沉。与区人民医院建立紧密协作机制，每周派驻心血管、内分泌专家坐诊带教，累计开展技术培训12场次。二是门诊效能提升。通过优质医疗资源下沉，中心门诊量同比增长35%，初步形成“社区防、医院治、多方管”协同格局。

（三）多学科协作管理平台。一是团队联合服务。组建“四师”团队开展健康宣教活动，普及慢性病防治知识，居民健康素养水平提升至76%。二是群防群控机制。联合社区、文体旅局等多部门，推动“医防协同、群防群控”慢性病治理模式落地见效。

通过“1+2+3”模式实践，中心实现“三升两降”目标（门诊量、管理效率、居民满意度提升；重复检查率、并发症发生率下降），达川区三里坪街道社区卫生服务中心将持续践行“医心为民”宗旨，为健康达川建设贡献更多基层力量。